Digestio-aparatuaren azpimukosako tumoreen tratamendu endoskopikoa: artikulu bakar batean laburbildutako 3 puntu nagusi

Digestio-aparatuaren azpimukosako tumoreak (SMT) muskulu-mukosatik, azpimukosetatik edo muskulu-propiotik sortutako lesio altxatuak dira, eta lesio estraluminalak ere izan daitezke. Teknologia medikoarekin, ohiko tratamendu kirurgikoak pixkanaka tratamendu gutxien inbaditzailearen aroan sartu dira, hala nola lKirurgia aparoskopikoa eta kirurgia robotikoa. Hala ere, praktika klinikoan, ikus daiteke "kirurgia" ez dela egokia paziente guztientzat. Azken urteotan, tratamendu endoskopikoaren balioak pixkanaka arreta jaso du. SMTren diagnostiko eta tratamendu endoskopikoari buruzko Txinako adituen adostasunaren azken bertsioa argitaratu da. Artikulu honek laburki ikasiko du ezagutza garrantzitsua.

1.SMT epidemiaren ezaugarriakristika

(1) SMren intzidentziaT irregularra da digestio-aparatuaren hainbat ataletan, eta urdaila da SMTren gune ohikoena.

Hainbat intzidentziaDigestio-aparatuaren zati batzuk irregularrak dira, goiko digestio-aparatua ohikoagoa izanik. Horietatik, 2/3 urdailean gertatzen dira, ondoren hestegorrian, duodenoan eta kolonean.

(2) HistopatologiaSMT motak konplexuak dira, baina SMT gehienak lesio onberak dira, eta gutxi batzuk bakarrik dira gaiztoak.

A.SMT-k ez du barne hartzenn-neoplasiko lesioak, hala nola pankreako ehun ektopikoa eta neoplasiko lesioak.

B. Lesio neoplasikoen arteans, urdail-hesteetako leiomiomak, lipomak, Brucella adenomak, granulosa zelulen tumoreak, schwannomak eta glomus tumoreak gehienbat onberak dira, eta % 15 baino gutxiago ehun gaizto gisa ager daitezke.

C. Digestio-aparatuaren estromaSMT-ko tumoreak (GIST) eta tumore neuroendokrinoak (NET) potentzial gaiztoa duten tumoreak dira, baina hori tamainaren, kokapenaren eta motaren araberakoa da.

D. SMTren kokapena erlazionatuta dagoSailkapen patologikoari dagokionez: a. Leiomiomak hestegorriko SMT mota patologiko ohikoa dira, hestegorriko SMTen % 60tik % 80ra bitartekoak, eta hestegorriko erdiko eta beheko segmentuetan agertzeko aukera gehiago dute; b. Urdaileko SMT mota patologikoak nahiko konplexuak dira, GIST, leiomioma...ma eta pankrea ektopikoa izanik ohikoenak. Urdaileko SMT-en artean, GIST ohikoena urdailaren funtsean eta gorputzean aurkitzen da, leiomioma normalean kardian eta gorputzaren goiko aldean kokatzen da, eta pankrea ektopikoa eta pankrea ektopikoa dira ohikoenak. Lipomak ohikoagoak dira urdaileko antroan; c. Lipomak eta kisteak ohikoagoak dira duodenoaren beheranzko eta bulboso zatietan; d. Beheko digestio-aparatuaren SMT-n, lipomak kolonean dira nagusi, eta NETak ondestean.

(3) Erabili CT eta MRI tumoreak sailkatzeko, tratatzeko eta ebaluatzeko. Gaiztoak izan daitezkeela susmatzen den SMT-etarako edo tumore handiak dituztenentzat (luzeak)diametroa > 2 cm bada), CT eta MRI gomendatzen dira.

Beste irudi-metodo batzuk, hala nola CT eta MRI, oso garrantzitsuak dira SMT diagnostikatzeko. Tumorearen agerpenaren kokapena, hazkuntza-eredua, lesioaren tamaina, forma, lobuluaren presentzia edo gabezia, dentsitatea, homogeneotasuna, areagotze-maila eta muga-kontura, etab. zuzenean erakuts ditzakete, eta tumorearen lodiera-maila eta maila aurki ditzakete.Digestio-aparatuaren hormaren amaiera. Garrantzitsuagoa dena, irudi-azterketa hauek lesioaren ondoko egituren inbasioa dagoen eta inguruko peritoneoan, gongoil linfatikoetan eta beste organo batzuetan metastasia dagoen detektatu dezakete. Tumoreen sailkapen klinikoa, tratamendua eta pronostikoa ebaluatzeko metodo nagusia dira.

(4) Ehunen laginketa ez da gomendagarriaEndoskopia konbentzionalaren eta EUS konbinatuaren bidez diagnostikatu daitezkeen SMT onberetarako gomendatua, hala nola lipomak, kisteak eta pankrea ektopikoa.

Lesio gaiztoak susmatzen direnean edo endoskopia konbentzionalak EUSrekin konbinatuta ezin dituenean lesio onberak edo gaiztoak ebaluatu, EUS bidez gidatutako orratz finaren aspirazioa/biopsia erabil daiteke (eksoinu endoskopiko bidez gidatutako orratz finaren aspirazioa).Orratz-aspirazioa/biopsia, EUS-FNA/FNB), mukosaren ebakidura-biopsia (mukosaren ebakidura bidezko biopsia, MIAB), etab. biopsia-laginketa egiten da ebaluazio patologiko preoperatiborako. EUS-FNA-ren mugak eta horrek endoskopia-erresekzioan duen eragina kontuan hartuta, kirurgia endoskopikoa egiteko eskubidea dutenentzat, tumorea guztiz erresekzionatu daitekeela ziurtatzeko premisan, tratamendu endoskopikoko teknologia heldua duten unitateak esperientziadunek trata ditzakete. Endoskopistak zuzenean egiten du endoskopia-erresekzioa, ebakuntza aurreko diagnostiko patologikorik lortu gabe.

Kirurgia aurretik lagin patologikoak lortzeko edozein metodo inbaditzailea da eta mukosa kaltetuko du edo mukosa azpiko ehunari atxikimendua eragingo dio, horrela kirurgiaren zailtasuna handituz eta odoljario arriskua handituz.errazioa eta tumorearen sakabanaketa. Beraz, ebakuntza aurreko biopsia ez da nahitaez beharrezkoa. Beharrezkoa, batez ere endoskopia konbentzionalaren eta EUSren bidez diagnostikatu daitezkeen SMTetarako, hala nola lipomak, kisteak eta pankrea ektopikoa, ez da ehunen laginketarik behar.

2.SMT tratamendu endoskopikoant

(1) Tratamendu printzipioak

Gongoil linfatikoetan metastasirik ez duten edo gongoil linfatikoetan metastasia izateko arrisku oso txikia duten lesioak, teknika endoskopikoak erabiliz erabat erresekziona daitezkeenak eta hondar eta berragerpen arrisku txikia dutenak, egokiak dira erresekzio endoskopikorako tratamendua beharrezkoa bada. Tumorea erabat kentzeak tumore hondarra eta berragerpen arriskua minimizatzen ditu.Tumorerik gabeko tratamenduaren printzipioa jarraitu behar da endoskopia bidezko ebakuntzan, eta tumore-kapsularen osotasuna bermatu behar da ebakuntzan zehar.

(2) Adierazpenak

i. Azterketa preoperatibo bidez susmatzen diren edo biopsia patologiko bidez baieztatzen diren tumore gaiztoak, batez ere digestio-aparatuaren susmagarriak direnak.Tumorearen luzera ≤2cm-koa eta berragerpen eta metastasi arrisku txikia dituen ST bat, eta erabateko erresekzioa egiteko aukera duena, endoskopikoki erresekziona daiteke; diametro luzeko tumoreetarako. GIST arrisku txikiko >2cm-ko susmopean, gongoil linfatikoetako edo urruneko metastasia preoperatiboko ebaluaziotik baztertu bada, tumorea guztiz erresekziona daitekeela ziurtatzeko premisan, kirurgia endoskopikoa endoskopiko esperientziadunek egin dezakete tratamendu endoskopikoko teknologia heldua duen unitate batean. resekzioa.

ii. SMT sintomatikoa (adibidez, odoljarioa, buxadura).

iii. Tumoreak onberak direla susmatzen zaien edo patologiak baieztatu dituen pazienteak, baina ezin zaie aldizka jarraitu edo jarraipen-aldian tumoreak denbora gutxian handitzen zaizkienak eta nahi handia dutenak.e tratamendu endoskopikorako.

(3) Kontraindikazioak

i. Identifikatu ninduten lesioakgongoil linfatikoetara edo urruneko guneetara tastasiatua.

ii. Linfa garbia duten SMT batzuetarakonodeedo urrutiko metastasia bada, biopsia masiboa beharrezkoa da patologia lortzeko, eta hori kontraindikazio erlatibotzat har daiteke.

iii. Aurre-operazio zehatzaren ondorenEbaluazioa egin ondoren, egoera orokorra txarra dela eta kirurgia endoskopikoa ezinezkoa dela zehazten da.

Lipoma eta pankrea ektopikoa bezalako lesio onberek ez dute normalean mina, odoljarioa eta buxadura bezalako sintomarik eragiten. S-k...MT higadura, ultzera edo denbora gutxian azkar handitzen bada, lesio gaiztoa izateko aukera handitzen da.

(4) Ebaketa metodoaren aukerad

Tranpa-erreskzio endoskopikoa: HautarakoSMT nahiko azalekoa bada, EUS eta CT azterketek zehaztutako barrunbean irten egiten bada, eta tranpa batekin aldi berean guztiz erresekziona daitekeena, tranpa endoskopiko bidezko erresekzioa erabil daiteke.

Bertako eta atzerriko ikerketek baieztatu dute segurua eta eraginkorra dela 2 cm baino gutxiagoko SMT azalekoetan, % 4tik % 13ra bitarteko odoljario-arriskuarekin eta zulaketa-arriskuarekin.%2tik %70era bitarteko arriskua.

Mukosa azpiko indusketa endoskopikoa, ESE: ≥2 cm-ko diametro luzeko SMTetarako edo EUS eta CT bezalako ebakuntza aurreko irudi-azterketek baieztatzen badute.Tumorea barrunbean irteten denean, ESE bideragarria da SMT kritikoen mahuka-erreskzio endoskopikorako.

ESE-k ohitura teknikoak jarraitzen dituMukosa azpiko disekzio endoskopikoa (ESD) eta mukosa-erreskzio endoskopikoa, eta ohikoa da tumorearen inguruan "flip-top" ebaki zirkular bat egitea SMT estaltzen duen mukosa kentzeko eta tumorea guztiz agerian uzteko. , tumorearen osotasuna mantentzeko, kirurgiaren erradikaltasuna hobetzeko eta ebakuntza barruko konplikazioak murrizteko helburua lortzeko. ≤1,5 ​​cm-ko tumoreetarako, % 100eko erreskzio-tasa osoa lor daiteke.

Mukosa azpiko tunelaren ebakuntza endoskopikoaioia, STER: Hestegorriko muskulu propiotik, hilotik, urdaileko gorputzaren kurbadura txikitik, urdaileko antrotik eta ondestetik sortutako SMTrako, tunelak erraz ezar daitezkeenak eta zeharkako diametroa ≤ 3,5 cm-koa bada, STER izan daiteke tratamendu metodo hobetsia.

STER aho-ahoko esfinterotomia endoskopiko hestegorrian (POEM) oinarritutako teknologia berria da eta ESD teknologiaren luzapena da.teknologia. STERren blokeko erresekzio-tasa SMT tratamendurako % 84,9tik % 97,59ra bitartekoa da.

Lodiera osoko erresekzio endoskopikoaioia, EFTR: SMTrako erabil daiteke tunel bat ezartzea zaila den kasuetan edo tumorearen gehienezko zeharkako diametroa ≥3,5 cm denean eta STERrako egokia ez denean. Tumorea mintz morearen azpitik irteten bada edo barrunbearen zati batetik kanpo hazten bada, eta kirurgian zehar tumorea serosa geruzari ondo atxikita dagoela eta ezin bada bereizi, erabil daiteke. EFTR-k tratamendu endoskopikoa egiten du.

Zulaketaren jostura egokiaEFTR osteko gunea EFTRren arrakastaren gakoa da. Tumorearen berragerpen arriskua zehatz-mehatz ebaluatzeko eta tumorea hedatzeko arriskua murrizteko, ez da gomendagarria EFTR zehar erauzitako tumore-lagina moztu eta kentzea. Tumorea zatitan kendu behar bada, zulaketa lehenik konpondu behar da tumorea ereiteko eta hedatzeko arriskua murrizteko. Jostura-metodo batzuk hauek dira: metalezko klip jostura, xurgapen-klip jostura, epiploi-adabaki jostura-teknika, nylonezko soka metalezko klip batekin konbinatutako "poltsa-jostura" metodoa, metalezko klip itxiera-sistema (engranajearen gaineko klip-a, OTSC), OverStitch jostura eta beste teknologia berri batzuk urdail-hesteetako lesioak konpontzeko eta odoljarioa tratatzeko, etab.

(5) Ebakuntza osteko konplikazioak

Ebakuntza barruko odoljarioa: Pazientearen hemoglobina 20 g/L baino gehiago jaistea eragiten duen odoljarioa.
Ebakuntza barruko odoljario masiboa saihesteko,Ebakuntzan zehar, mukosa azpiko injekzio nahikoa egin behar da odol-hodi handiagoak agerian uzteko eta elektrokoagulazioa errazteko odoljarioa geldiarazteko. Ebakuntza barruko odoljarioa hainbat ebaki-labana, pintza hemostatiko edo metalezko klipekin trata daiteke, eta disekzio-prozesuan aurkitutako odol-hodi agerian daudenen hemostasia prebentiboa egin.

Ebakuntza osteko odoljarioa: Ebakuntza osteko odoljarioa odol-okada, melena edo gorotzetan odola agertzea bezala agertzen da. Kasu larrietan, shock hemorragikoa gerta daiteke. Gehienetan ebakuntzaren ondorengo astebeteko epean gertatzen da, baina ebakuntzaren ondorengo 2 eta 4 aste artean ere gerta daiteke.

Ebakuntza osteko odoljarioa askotan lotuta dagofaktoreak, hala nola, ebakuntza osteko odol-presioaren kontrol eskasa eta azido gastrikoak hondar-odol-hodien korrosioa. Horrez gain, ebakuntza osteko odoljarioa gaixotasunaren kokapenarekin ere lotuta dago, eta ohikoagoa da urdaileko antroan eta ondestearen behealdean.

Zulaketa atzeratua: Normalean sabeleko distentsioa, sabeleko minaren okerrera, peritonitisaren zantzuak, sukarra eta irudi-azterketak gas-metaketa edo gas-metaketa handiagoa erakusten du lehenarekin alderatuta.

Gehienbat zaurien jostura txarra, elektrokoagulazio gehiegizkoa, goizegi jaikitzea mugitzeko, goizegi jatea, odoleko azukrearen kontrol eskasa eta azido gastrikoak zaurien higadura bezalako faktoreekin lotuta dago. a. Zauria handia edo sakona bada edo zauriak arrastoak baditu...Aldaketa ziurren kasuan, ohean atseden hartzeko denbora eta baraurik denbora behar bezala luzatu behar dira eta digestio-aparatuaren deskonpresioa egin behar da kirurgia egin ondoren (beheko digestio-aparatuaren kirurgia egin ondoren pazienteei uzkiko kanalaren drainatzea egin behar zaie); b. Paziente diabetikoek zorrotz kontrolatu behar dute odoleko azukrea; zulaketa txikiak eta toraxeko eta sabeleko infekzio arinak dituztenei baraurik, infekzioen aurkako tratamenduak eta azido-kentzea bezalako tratamenduak eman behar zaizkie; c. Isuria dutenentzat, bularreko drainaketa itxia eta sabeleko zulaketa egin daitezke. Hodiak jarri behar dira drainatze leuna mantentzeko; d. Infekzioa tratamendu kontserbadorearen ondoren lokalizatzen ez bada edo torakoabdominaleko infekzio larriarekin konbinatzen bada, laparoskopia kirurgikoa ahalik eta azkarren egin behar da, eta zulaketa konpontzea eta sabeleko drainatzea egin behar dira.

Gasarekin lotutako konplikazioak: Azpiko azala barneEnfisema neosoa, pneumomediastinoa, pneumotoraxa eta pneumoperitoneoa.

Enfisema subkutaneo intraoperatiboa (aurpegian, lepoan, toraxeko paretan eta eskrotoan enfisema gisa agertzen dena) eta pneumofisema mediastinoa (kEpiglotitisaren hantura gastroskopian zehar aurki daiteke) normalean ez dute tratamendu berezirik behar, eta enfisema, oro har, bere kabuz sendatzen da.

Pneumotorax larria gertatzen daebakuntzan zehar [arnasbideetako presioa 20 mmHg-tik gorakoa da ebakuntzan zehar]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < % 90, larrialdiko ohe ondoko toraxeko erradiografia bidez baieztatuta], kirurgia askotan jarraitu daiteke toraxeko erradiografia itxi baten ondorenadin nagusikoa.

Ebakuntzan zehar pneumoperitoneo agerikoa duten pazienteen kasuan, erabili pneumoperitoneo orratz bat McFarland puntua zulatzeko.eskuineko beheko sabelaldean airea husteko, eta zulatze-orratza bere lekuan utzi ebakuntza amaitu arte, eta gero kendu gas nabarmenik isurtzen ez dela baieztatu ondoren.

Digestio-fistula: Kirurgia endoskopikoak eragindako digestio-likidoa bularrean edo sabeleko barrunbean isurtzen da ihes baten bidez.
Hestegorri mediastinoko fistulak eta hestegorri toraxikoko fistulak ohikoak dira. Fistula bat gertatzen denean, egin bularreko drainatze itxia mantentzeko.drainatze leunean eta nutrizio-laguntza egokia emanez. Beharrezkoa bada, metalezko klipak eta hainbat ixteko gailu erabil daitezke, edo estaldura osoa birziklatu daiteke. Stent-ak eta beste metodo batzuk erabiltzen dira blokeatzekofistula. Kasu larriek berehalako kirurgia-esku-hartzea behar dute.

3. Ebakuntza osteko kudeaketa (fjarraipena)

(1) Lesio onberak:Patologiaklipoma eta leiomioma bezalako lesio onberek ez dutela derrigorrezko jarraipen erregularrik behar iradokitzen du.

(2) SMT gaiztorik gabeinurri potentziala:Adibidez, 2 cm-ko ondesteko NETetan eta arrisku ertain eta handiko GISTetan, estadifikazio osoa egin behar da eta tratamendu gehigarriak (kirurgia, kimiorradioterapia, terapia zuzendua) kontuan hartu behar dira. Planaren formulazioa diziplina anitzeko kontsultan eta banakako oinarrian oinarritu behar da.

(3) Gaiztakeria potentzial txikiko SMT:Adibidez, arrisku txikiko GISTak EUS edo irudi bidez ebaluatu behar dira tratamendua egin eta 6-12 hilabetero, eta ondoren argibide klinikoen arabera tratatu.

(4) Gaiztakeria potentzial ertain eta altua duen SMT:Patologia postoperatorioak 3 motako urdaileko NET, >2cm-ko luzera duen koloneko NET eta arrisku ertaineko eta handiko GIST baieztatzen baditu, estadifikazio osoa egin behar da eta tratamendu gehigarriak (kirurgia, kimioerradioterapia, terapia zuzendua) kontuan hartu behar dira. tratamendua). Planaren formulazioa honetan oinarritu behar da:[guri buruz 0118.docx] diziplina anitzeko kontsulta eta banakakoa.