Digestio-hodiko submucosal tumoreen tratamendu endoskopikoa: 3 puntu nagusi artikulu batean laburbilduta

Digestio-traktuko mukosa azpiko tumoreak (SMT) mukosaren mukosaren, submukosaren edo muscularis propriaren jatorria duten lesio altuak dira, eta argiz kanpoko lesioak ere izan daitezke.Teknologia medikoaren garapenarekin, tratamendu kirurgiko tradizionalaren aukerak pixkanaka tratamendu minimo inbaditzaileen aroan sartu dira, hala nola, lkirurgia aparoskopikoa eta kirurgia robotikoa.Hala ere, praktika klinikoan, "kirurgia" ez dela paziente guztientzat egokia aurki daiteke.Azken urteotan, tratamendu endoskopikoaren balioa pixkanaka arreta jaso du.Txinako adituen adostasunaren azken bertsioa kaleratu da SMTren diagnostiko endoskopikoari eta tratamenduari buruz.Artikulu honek labur-labur ikasiko du dagokion ezagutza.

1.SMT epidemia karakteristikoak

(1) SMren intzidentziaT irregularra da digestio-hodiko hainbat ataletan, eta urdaila da SMTrako gunerik ohikoena.

Hainbaten intzidentziaDigestio-aparatuaren zatiak irregularrak dira, goiko digestio-aparatua ohikoagoa izanik.Horietatik 2/3 urdailean gertatzen dira, ondoren hestegorria, duodenoa eta kolona.

(2) Histopatologikoal SMT motak konplexuak dira, baina SMT gehienak lesio onberak dira, eta gutxi batzuk baino ez dira gaiztoak.

A.SMTk zklesio n-neoplasikoak, hala nola pankreako ehun ektopikoa eta lesio neoplasikoak.

B.Lesio neoplasikoaren arteans, gastrointestinal leiomiomak, lipomak, Brucella adenomak, granulosa-zelulen tumoreak, schwannomak eta glomus tumoreak onberak dira gehienetan, eta % 15 baino gutxiago ehun gisa ager daiteke Ikasi gaiztoak.

C.Hesteetako estromal tumoreak (GIST) eta tumore neuroendokrinoak (NET) SMTn potentzial gaizto jakin batzuk dituzten tumoreak dira, baina hori tamainaren, kokapenaren eta motaren araberakoa da.

D.SMTren kokapena erlazionatuta dagosailkapen patologikoari: a.Leiomiomak hestegorriko SMT mota patologiko arrunta dira, hestegorriko SMTen % 60 eta % 80 bitartekoak dira, eta hestegorriaren erdiko eta beheko segmentuetan gertatzeko aukera gehiago dute;b.SMT gastrikoaren mota patologikoak nahiko konplexuak dira, GIST, leiomioarekinma eta pankrea ektopikoa ohikoenak izanik.SMT gastrikoen artean, GIST urdaileko hondoan eta gorputzean aurkitzen da gehienetan, leiomioma kardian eta gorputzaren goiko aldean egon ohi da, eta pankrea ektopikoa eta pankrea ektopikoa dira ohikoenak.Lipomak ohikoagoak dira antrum gastrikoan;c.Lipomak eta kisteak ohikoagoak dira duodenoaren beheranzko eta erraboileko zatietan;d.Beheko digestio-traktuko SMTn, lipomak dira nagusi kolonean, eta NETak, berriz, ondestekoan.

(3) Erabili CT eta MRI tumoreak kalifikatzeko, tratatzeko eta ebaluatzeko.Potentzialki gaiztoak direla edo tumore handiak dituzten susmoa duten SMTentzat (luzeakdiametroa > 2 cm), CT eta MRI gomendatzen dira.

Beste irudi-metodo batzuk, CT eta MRI barne, garrantzi handia dute SMT diagnostikatzeko.Tumorearen agerraldia, hazkuntza-eredua, lesioaren tamaina, forma, lobulazioaren presentzia edo eza, dentsitatea, homogeneotasuna, hobekuntza-maila eta muga-ingerra, etab., zuzenean bistaratu ditzakete, eta lodi-maila ala ez aurki dezakete.digestio-hormaren murrizketa. Are garrantzitsuagoa dena, irudi azterketa hauek lesioaren ondoko egituren inbasioa dagoen ala ez eta inguruko peritoneoan, nodo linfatikoetan eta beste organo batzuetan metastasia dagoen ala ez hauteman dezakete.Tumoreen kalifikazio klinikoa, tratamendua eta pronostikoa ebaluatzeko metodo nagusia dira.

(4)Ehunen laginketa ez da errekoEUSarekin konbinatutako endoskopia konbentzionalaren bidez diagnostikatu daitezkeen SMT onberetarako zuzenduta dago, hala nola lipomak, kisteak eta pankrea ektopikoa.

Gaiztoak direla susmatzen duten lesioetarako edo EUSarekin konbinatutako endoskopia konbentzionalak ezin dituenean lesio onberak edo gaiztoak ebaluatu, EUS bidez gidatutako orratz finko aspirazioa/biopsia erabil daiteke (eksografia endoskopikoa gidatua n.orkorraren aspirazioa/biopsia, EUS-FNA/FNB), mukosaren ebakiduraren biopsia (mukosalincisionan lagundutako biopsia, MIAB), eta abar biopsiaren laginketa egitea ebakuntza aurreko ebaluazio patologikorako.EUS-FNA-ren mugak eta gero erresekzio endoskopikoan duen eragina kontuan hartuta, kirurgia endoskopikoa egiteko eskubidea dutenentzat, tumorea guztiz errezekatu ahal izango dela ziurtatzeko premisarekin, tratamendu endoskopikoko teknologia heldua duten unitateak esperientziadunen bidez tratatu daitezke. Endoskopistak erresekzio endoskopikoa zuzenean egiten du ebakuntza aurreko diagnostiko patologikorik lortu gabe.

Kirurgia baino lehen ale patologikoak lortzeko edozein metodo inbaditzailea da eta mukosa kaltetu edo ehun submucosalarekiko atxikimendua eragingo du, horrela kirurgiaren zailtasuna areagotuz eta, agian, odoljarioa izateko arriskuak areagotuz.anoa, eta tumorearen hedapena.Beraz, ebakuntza aurreko biopsia ez da zertan beharrezkoa.Beharrezkoa da, batez ere EUSarekin konbinatutako endoskopia konbentzionalez diagnostikatu daitezkeen SMTentzat, hala nola lipomak, kisteak eta pankrea ektopikoa, ez da ehunen laginketarik behar.

2.SMT tratamendu endoskopikoant

(1)Tratamendu-printzipioak

Gongoil linfatikoko metastasirik ez duten edo ganglio linfatikoko metastasi izateko arrisku oso baxua duten lesioak, teknika endoskopikoen bidez erabat errezekatu daitezke, eta hondar eta errepikatzeko arrisku txikia dutenak egokiak dira erresekzio endoskopikorako tratamendua beharrezkoa bada.Tumorea erabat kentzeak hondar tumorea eta errepikatzeko arriskua murrizten ditu.TheTumorerik gabeko tratamenduaren printzipioa erresekzio endoskopikoan jarraitu behar da, eta erresekzioan tumore-kapsularen osotasuna bermatu behar da.

(2)Adierazpenak

i.Ebakuntza aurreko azterketak edo biopsiaren patologiak baieztatutako potentzial gaiztoa duten tumoreak, batez ere GIaren susmoa dutenak.≤2 cm-ko tumorearen luzera ebakuntza aurreko ebaluazioa duen ST eta errepikatzeko eta metastasi arrisku txikia duen eta erresekzio osoa egiteko aukerarekin, endoskopikoki errezekatu daiteke;Diametro luzea duten tumoreetarako, arrisku baxuko GIST > 2 cm-ko susmoetarako, nodo linfatikoak edo urrutiko metastasia ebakuntza aurreko ebaluaziotik baztertu badira, tumorea guztiz errezekatu daitekeela ziurtatzeko premisarekin, kirurgia endoskopikoa egin ahal izango dute esperientziadun endoskopistak. tratamendu endoskopikoen teknologia heldua duen unitate bat.erresekzioa.

ii.SMT sintomatikoa (adibidez, odoljarioa, oztopoa).

iii.Ebakuntza aurreko azterketaren bidez tumoreak onberak direla susmatzen duten edo patologiak baieztatuta, baina erregularki jarraitu ezin zaien edo tumoreak jarraipen-aldian denbora laburrean handitzen diren eta nahi handia duten pazienteak.e tratamendu endoskopikorako.

(3)Kontraindikazioak

i.Identifikatu nauten lesioaknodo linfatikoetara edo urrutiko guneetara dastatzen da.

ii.Linfa argia duten SMT batzuentzatnodeedo urrutiko metastasia, ontziratu gabeko biopsia behar da patologia lortzeko, eta hori kontraindikazio erlatibotzat har daiteke.

iii.Ebakuntza aurreko zehatza egin ondorenebaluazioa, egoera orokorra txarra dela eta kirurgia endoskopikoa ezin dela zehazten da.

Lipoma eta pankrea ektopikoa bezalako lesio onberak, oro har, ez dute mina, odoljarioa eta oztopoa bezalako sintomarik eragiten.Noiz SMT higadura, ultzera edo azkar handitzen da denbora laburrean, lesio gaiztoa izateko aukera handitzen da.

(4) Erresekzio metodoaren aukeraketad

Endoskopikoa amarruaren erresekzioa: ForAzalekoa den SMT, ebakuntza aurreko EUS eta CT azterketek zehaztutakoaren arabera barrunbean irteten da, eta aldi berean amarru batekin guztiz errezekatu daiteke, amarruaren erresekzio endoskopikoa erabil daiteke.

Etxeko eta atzerriko ikerketek baieztatu dute segurua eta eraginkorra dela azaleko SMT <2 cm-tan, odoljario-arriskua % 4-% 13 eta zulaketa batekin.%2 eta %70 arteko arriskua.

Mukosaren indusketa endoskopikoa, ESE: ≥2 cm-ko diametro luzea duten SMTetarako edo ebakuntza aurreko irudien azterketak, hala nola EUS eta CT, egiaztatzen badute.tumorea barrunbean irteten denean, ESE bideragarria da SMT kritikoen mahuka endoskopikoen erresekziorako.

ESEren ohitura teknikoak jarraitzen ditudisekzio submucosal endoskopikoa (ESD) eta mukosaren erresekzio endoskopikoa, eta ohiko "flip-top" ebakidura zirkular bat erabiltzen du tumorearen inguruan, SMT estaltzen duen mukosa kentzeko eta tumorea guztiz erakusteko., tumorearen osotasuna zaintzeko, kirurgiaren erradikaltasuna hobetzeko eta ebakuntza barruko konplikazioak murrizteko helburua lortzeko.≤1,5 cm-ko tumoreetarako, % 100eko erresekzio tasa osoa lor daiteke.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resekioia, STER: hestegorriko, hiloaren, gorputz gastrikoaren, antro gastrikoaren eta ondesteko makurdura txikiagoan sortutako SMTrako, tunelak ezartzeko errazak eta zeharkako diametroa ≤ 3,5 cm-koa den, STER izan daiteke hobetsiena. tratamendu metodoa.

STER esfinterotomia oral endoskopikoan (POEM) oinarritutako teknologia berri bat da eta ESD teknologiaren luzapena da.nologia.SMT tratamendurako STER-en blokeko erresekzio tasa %84,9tik %97,59ra iristen da.

Lodiera osoko erresekzio endoskopikoaion,EFTR:Tunela ezartzea zaila den SMTrako erabil daiteke edo tumorearen zeharkako diametro maximoa ≥3,5 cm-koa den eta STERrako egokia ez den.Tumorea mintz morearen azpitik irteten bada edo barrunbearen zatitik kanpo hazten bada, eta tumorea ebakuntzan zehar serosa-geruzari estuki atxikitzen bazaio eta ezin da banandu, erabil daiteke.EFTR-k tratamendu endoskopikoa egiten du.

Zulaketaren jostura egokiaEFTRren ondoren gunea da EFTRren arrakastaren gakoa.Tumorea errepikatzeko arriskua zehatz-mehatz ebaluatzeko eta tumorearen hedapen arriskua murrizteko, ez da gomendagarria EFTR-n zehar errezekatutako tumorearen alea moztea eta kentzea.Tumorea zatika kendu behar bada, zuloa konpondu behar da lehenik tumorea hazteko eta hedatzeko arriskua murrizteko.Jostura-metodo batzuk honako hauek dira: metalezko kliparen jostura, xurgatze-kliparen jostura, adabaki omentalaren jostura-teknika, nylonezko sokaren "poltsa-poltsako sutura" metodoa metalezko kliparekin konbinatuta, metalezko klipak ixteko sistema (esparruko kliparen gainean, OTSC) OverStitch sutura eta beste batzuk. urdail-hesteetako lesioak konpontzeko eta odoljarioari aurre egiteko teknologia berriak, etab.

(5)Ebakuntza osteko konplikazioak

Ebakuntza barruko odoljarioa: pazientearen hemoglobina 20 g/L baino gehiago jaistea eragiten duen odoljarioa.
Operazio barruko odoljario masiboa saihesteko,ebakuntzan zehar mukosaren injekzio nahikoa egin behar da, odol-hodi handiagoak agerian uzteko eta odoljarioa geldiarazteko elektrokoagulazioa errazteko.Operazio barruko odoljarioa hainbat ebakidura-labana, pinza hemostatiko edo metalezko klipak eta disekzio-prozesuan aurkitutako ageriko odol-hodien prebentzio-hemostasiaz trata daitezke.

Ebakuntza osteko odoljarioa: ebakuntza osteko odoljarioa odol oka, melena edo taburetean odola egiten da.Kasu larrietan, shock hemorragikoa gerta daiteke.Gehienetan kirurgia egin eta astebeteko epean gertatzen da, baina kirurgia ondorengo 2 eta 4 astetara ere gerta daiteke.

Operazio osteko odoljarioa askotan lotuta dagoBesteak beste, ebakuntza osteko odol-presioaren kontrol eskasa eta azido gastrikoaren hondar odol-hodien korrosioa bezalako faktoreak.Gainera, ebakuntza osteko odoljarioa gaixotasunaren kokalekuarekin ere lotuta dago, eta ohikoagoa da antro gastrikoan eta ondesteko baxuan.

Zulaketa atzeratua: normalean sabeleko distentsioa, sabeleko mina areagotzea, peritonitisaren seinaleak, sukarra eta irudien azterketak gas metaketa edo gas metaketa areagotu egiten du aurrekoarekin alderatuta.

Gehienbat faktoreekin lotuta dago: zaurien jostura txarra, gehiegizko elektrokoagulazioa, mugitzeko goizegi jaikitzea, earl gehiegi jatea, odoleko azukrearen kontrola txarra eta azido gastrikoak eragindako zaurien higadurarekin.a.Zauria handia edo sakona bada edo zauriak fisziurrezko aldaketak, oheko atsedenaldia eta baraualdia behar bezala luzatu behar dira eta kirurgia ondoren urdail-hesteetako deskonpresioa egin behar da (beheko digestio-traktuko ebakuntzaren ondoren pazienteek anal-kanala drainatzea izan behar dute);b.Paziente diabetikoek odol azukrea zorrotz kontrolatu behar dute;zulaketa txikiak eta toraziko eta sabeleko infekzio arinak dituztenei baraua, infekzioen aurkakoa eta azidoa kentzea bezalako tratamenduak eman behar zaizkie;c.Isuria dutenentzat, bularreko drainatze itxia eta sabeleko zulaketa egin daitezke Hodiak jarri behar dira drainatze leuna mantentzeko;d.Tratamendu kontserbadorearen ondoren infekzioa ezin bada lokalizatu edo torakoabdomen infekzio larriarekin konbinatzen bada, ahalik eta azkarren laparoskopia kirurgikoa egin behar da, eta zuloen konponketa eta sabeleko drainatzea egin behar da.

Gasekin lotutako konplikazioak: larruazal azpikoa barneneous enfisema, pneumomediastinum, pneumotorax eta pneumoperitoneum.

Ebakuntza barruko larruazalpeko enfisema (enfisema gisa agertzen da aurpegian, lepoan, bularreko horman eta eskrotoan) eta pneumofisema mediastinala (sgastroskopian epiglotisaren hondoratzea aurki daiteke) normalean ez dute tratamendu berezirik behar, eta enfisema, oro har, bere kabuz konponduko da.

Pneumotorax larria gertatzen da dkirurgia egitean [arnasbideen presioa 20 mmHg gainditzen du ebakuntzan

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <% 90, larrialdiko oheko bularreko X izpien bidez baieztatuta], kirurgia sarritan jarraitu daiteke bularreko dra itxiaren ondorenadina.

Ebakuntzan zehar pneumoperitoneo nabaria duten pazienteentzat, erabili pneumoperitoneo orratza McFarland puntua zulatzeko.eskuineko beheko sabelaldean airea puztu, eta zulatze-orratza bere lekuan utzi ebakuntza amaitu arte, eta gero kendu ageriko gasik ez dela isurtzen baieztatu ondoren.

Fistula gastrointestinala: Kirurgia endoskopikoak eragindako digestio-likidoa bularrera edo sabeleko barrunbera isurtzen da ihes baten bidez.
Esofago mediastinal fistulak eta esophagotorazic fistulak ohikoak dira.Fistula bat gertatzen denean, egin bularreko drainatze itxia maintadrainatze leunean eta elikadura-laguntza egokia eskaintzea.Beharrezkoa izanez gero, metalezko klipak eta ixteko hainbat gailu erabil daitezke, edo estaldura osoa birziklatu daiteke.Stents eta beste metodo batzuk erabiltzen dira blokeatzekofistula.Kasu larriek berehalako esku-hartze kirurgikoa behar dute.

3. Operazio osteko kudeaketa (fjarraipena)

(1) Lesio onberak:Patologia slipoma eta leiomioma bezalako lesio onberak ez direla derrigorrezko jarraipen erregularra eskatzen iradokitzen du.

(2) SMT gaiztorik gabeinurrien potentziala:Adibidez, ondesteko NETak 2 cm eta arrisku ertain eta handiko GIST, estadifikazio osoa egin behar da eta tratamendu osagarriak (kirurgia, kimiorradioterapia, terapia zuzendua) oso kontuan hartu behar dira.tratatu).Planaren formulazioa diziplina anitzeko kontsultan eta banakakoan oinarritu behar da.

(3) SMT potentzial gaizto baxua:Adibidez, arrisku baxuko GIST EUS edo irudi bidez ebaluatu behar da tratamenduaren ondoren 6 eta 12 hilabetez behin, eta ondoren argibide klinikoen arabera tratatu.

(4) Potentzial gaizto ertain eta handiko SMT:Ebakuntza osteko patologiak 3. motako NET gastrikoa, 2 cm-ko luzera duen kolorektaleko NET eta arrisku ertain eta handiko GIST baieztatzen baditu, estadifikazio osoa egin behar da eta tratamendu osagarriak (kirurgia, kimiorradioterapia, terapia zuzendua) oso kontuan hartu behar dira.tratatu).Planaren formulazioa oinarritu behar da[guri buruz 0118.docx]diziplina anitzeko kontsulta eta banakakoa.